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      心肺復蘇

      2017年1月13日16:30 在許昌市立醫院五樓學術報告廳由急診科宋偉中主任對全院的醫務人員進行了“心肺復蘇”的培訓。

      1.生存鏈:由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環:
         (1)早期識別與呼叫;
         (2)早期CPR:強調胸外心臟按壓,對未經培訓的普通目擊者,鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR;
         (3)早期除顫:如有指征應快速除顫;
         (4)有效的高級生命支持(ALS);
         (5)完整的心臟驟停后處理。
      2.幾個數字的變化:
         (1)胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min,但不超過120次/min”
         (2)按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”,但不超過6cm
         (3)人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變
         (4)強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR,弱化人工呼吸的作用,對普通目擊者要求對ABC改變為“CAB”即胸外按壓、氣道和呼吸
         (5)除顫能量不變(單向波360J 雙向波200J),但更強調CPR
         (6)腎上腺素用法用量不變,不推薦對心臟停搏或無脈電活動(PEA)者常規使用阿托品
        (7)維持自主循環恢復 (ROSC)的血氧飽和度在94%-98%
         (8)血糖超過10mmol/L即應控制,但強調應避免低血糖
         (9)強化按壓的重要性,按壓間斷時間不超過5s

      3.整合修改了基本生命支持(BLS)和高級生命支持 (ACLS)程序圖
      2010年AHA(美國心臟學會)的CPR和ECC(心血管急救)指南最新發生變化是將成人和兒童患者(不包括新生兒)BLS中“ABC”(氣道,呼吸,胸外按壓)的步驟更改為“CAB”(胸外按壓,氣道,呼吸)。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間,這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術。指南推薦變化的理由如下:

      絕大多數心跳驟停發生在成人,據報告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速(VT)患者。這些患者CPR早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。
      按ABC順序,現場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設備會導致胸外按壓延誤。通過改變順序,使胸外按壓開始的更快,至胸外按壓第一組完成(30次按壓約18秒即完成),因通氣延誤開始CPR時間最少。
      只有不足50%的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多,但其中之一是ABC的順序,開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR,特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。
      這對大多數驟停者采取急救最為合理。例如,如果單獨的急救者看到有人突然倒地,他意識到此人因突發室顫致心臟驟停,一經證實,該人無反應,無呼吸或喘息,急救者應立即求救EMS(救援醫療服務)系統,獲取和使用AED(自動體外除顫器),并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優先予施5組(約2分鐘)常規心肺復蘇(包括人工呼吸)。此外,新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因,通常復蘇按ABC順序,除非已知心臟病的病因。  

        多數院前心臟驟;颊邿o法在早期開始4分鐘內接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產生血流,為細胞膜提供生成有效節律所需的部分能量。若呼叫救助4~5分鐘后急救醫務人員才能到達,電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內開始除顫,則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護車才能到達,先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍。
      復蘇時應注意多按壓、少通氣。援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道,則應立即進行持續胸部按壓,不應中斷按壓來進行通氣。在基本生命支持(BLS)階段,為減少因通氣而中斷按壓的次數,胸部按壓/通氣比率應至少30:2。因為即使在最佳狀況下,CPR產生的心輸出量也小于正常值的20%,且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。此外,盡管每分鐘通氣量小于正常,但患者肺氣體交換相對充分,這是由于患者肺血流嚴重降低,而肺泡通氣/血流比值相對正常所致。最近的動物實驗證明,胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2,頸總動脈血流量增加1倍,心輸出量增加25%,且不影響氧合和酸堿平衡。

               在進一步生命支持(ALS)階段,建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負責通氣的援救者應提供的通氣率為8~10次/分鐘,但不應過度通氣,且需經常輪換(每2~3分鐘),以免過度疲勞使CPR質量降低。胸外按壓:用力快速、持續勿中斷。
      當胸外按壓時,由于胸內壓升高(胸泵理論),在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應(心泵理論)和心臟的瓣膜系統(使血液向一個方向流動)形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟,胸外按壓時應該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。
      胸外按壓率應為100次/分鐘,因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓,應盡量避免按壓過程中斷。例如,檢查脈搏不應多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明,在CPR的最初數分鐘,不間斷的單純胸部按壓是常規CPR的替代方法,其優勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫務人員參與其中。
      在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5~3分鐘,有助于將血液注入心臟泵內,從而增加除顫恢復自主循環的可能。除顫后即刻胸部按壓1~2分鐘,有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。

      減壓期的重要性被強調。減壓期胸壁在彈性作用下回彈,在胸腔內形成負壓,促使靜脈血回流至心臟,從而增加下一次按壓周期的前負荷。

      減壓不充分(如通氣過度)較常見,致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術和手放置不適當可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示,由于很多救援者的不充分減壓,導致舒張末期胸內壓持續升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓,升高右房壓,從而降低冠脈灌注壓,導致顱內壓升高,進而使腦循環和體循環灌注壓明顯下降。

      治療心臟驟;颊邥r,應強調盡早除顫,保證胸外按壓的質量和持續性,以及低通氣頻率和充分減壓。為了簡化CPR的實施,所有單個救援者應采用統一的胸外按壓/通氣比率(30:2)。

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      操作流程:首先評估現場環境安全 
      1、意識的判斷;用雙手輕拍病人雙肩,問:“喂!你怎么了?”告知無反應。
      2、檢查呼吸:觀察病人胸部起伏5-10秒(1001、1002、1003、1004、1005…)告知無呼吸
      3、呼救:來人!喊醫生!推搶救車!除顫儀!
      4、判斷是否有頸動脈搏動;用右手的中指和食指從氣管正中環狀軟骨劃向近側頸動脈搏動處,告之無搏動(數1001,1002,1003,1004,1005…判斷五秒以上10秒以下)。
      5、松解衣領及褲帶。
      6、胸外心臟按壓;兩乳頭連線中點(胸骨中下1/3處),用一手掌跟緊貼病人的胸部,兩手重疊,接觸胸壁的手掌五指翹起,雙臂伸直,用上身力量用力按壓30次(按壓頻率100-120次∕分,按壓深度5-6cm

      7、打開氣道:清除口腔分泌物,假牙。仰頭抬頦法(如患者無明顯頭、頸部受傷可使用此法;颊呷⊙雠P位,急救者位于患者一側,將一只手小魚際放在患者前額用力使頭部后仰,另一只手指放在下頦骨部向上抬頦,使下頜尖、耳垂連線與地面垂直)。
      8、人工呼吸:口對口呼吸是最有效的方式,施救者用仰頭舉頦法暢通氣道后,用置于前額保持頭后仰的手的拇指和食指捏閉病人的鼻孔,深吸氣后,用雙唇在病人口唇外緣包繞封住病人的嘴部,用力吹氣2次,每次時間1秒以上,吹氣量以病人胸部上抬為準。(應用簡易呼吸器,一手以“CE”手法固定,一手擠壓簡易呼吸器,每次送氣400-600ml,頻率10-12次/分。 )

      9、持續2分鐘的高效率的CPR:以心臟按壓:人工呼吸=30:2的比例進行,操作5個周期。(心臟按壓開始送氣結束)
      10、判斷復蘇是否有效(聽是否有呼吸音,同時觸摸是否有頸動脈博動)。
      11、整理病人,進一步生命支持。

      心肺復蘇有效的體征和終止搶救的指征
      (1)觀察頸動脈搏動,有效時每次按壓后就可觸到一次搏動。若停止按壓后搏動停止,表明應繼續進行按壓。如停止按壓后搏動繼續存在,說明病人自主心搏已恢復,可以停止胸外心臟按壓。
      (2)若無自主呼吸,人工呼吸應繼續進行,或自主呼吸很微弱時仍應堅持人工呼吸。
      (3)復蘇有效時,可見病人有眼球活動,口唇、甲床轉紅,甚至腳可動;觀察瞳孔時,可由大變小,并有對光反射。
      (4)當有下列情況可考慮終止復蘇:
      ①心肺復蘇持續30分鐘以上,仍無心搏及自主呼吸,現場又無進一步救治和送治條件,可考慮終止復蘇;
      ②腦死亡,如深度昏迷,瞳孔固定、角膜反射消失,將病人頭向兩側轉動,眼球原來位置不變等,如無進一步救治和送治條件,現場可考慮停止復蘇;
      ③當現場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發)以及醫學專業人員認為病人死亡,無救治指征時。
       

      提高搶救成功率的主要因素:1、將重點繼續放在高質量的CPR上
      2、按壓頻率至少100次/分(區別于大約100次/分)
      3、胸骨下陷深度至少5 ㎝
      4、按壓后保證胸骨完全回彈
      5、胸外按壓時最大限度地減少中斷
      6、避免過度通氣

      注意事項: 1、口對口吹氣量不宜過大,一般不超過1200毫升,胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長,過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患(傷)者氣道是否通暢,胸廓是否被吹起。
      2、胸外心臟按術只能在患(傷)者心臟停止跳動下才能施行。
      3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應同時進行,嚴格按吹氣和按壓的比例操作,吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響復蘇的成敗。
      4、胸外心臟按壓的位置必須準確。不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜,過大過猛容易使胸骨骨折,引起氣胸血胸;按壓的力度過輕,胸腔壓力小,不足以推動血液循環。
      5、施行心肺復蘇術時應將患(傷)者的衣扣及褲帶解松,以免引起內臟損傷。
       

       



                                

       

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